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MRI・CT依頼フォーム

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  • 「CT・MRI検査をご依頼される獣医師の方へ」をよくお読みの上、ご依頼下さい。
  • 大変お手数ですが、依頼フォームを入力されましたら、TEL：022-355-9982まで必ずご担当の獣医師様よりお電話で依頼を行なった旨をお伝え下さい。

    ※必須項目に入力し、下記の「確認画面へ」ボタンを押してください。

    この内容で宜しければ[送信]ボタン、間違っていれば[戻る]ボタンをクリックして入力し直してください。


    *依頼検査 CTMRICT＋MRI
    貴病院情報
    *御依頼病院名
    *紹介獣医師名
    *メールアドレス
    *TEL
    *FAX
    飼い主様情報
    *氏名
    *フリガナ
    *住所
    *TEL
    動物情報
    *氏名
    *フリガナ
    *種類 犬猫
    *生年月日 年　月　日
    *検査部位 頭部頸部胸部腹部頸椎胸椎腰椎全脊椎膀胱子宮卵巣前肢骨盤膝関節後肢その他
    *検査目的・既往歴・
    治療の経過・その他

    *現在の処方
    *造影の有無 要不要当院に一任
    *読影 要不要
    *画像データと結果の送付先
    下記の事項に入力をお願いいたします
    *手術歴 有無　内容
    *体内金属(プレートやクリップ等) 有無　部位
    *マイクロチップ 有無
    ※マイクロチップのデータが破損したり、画像にノイズが入ることがあります
    *妊娠中又は可能性 有無
    ※当院ではMRI検査の前に、レントゲン検査で体内の金属物質の有無を確認させております。
    *会計方法 当院で飼い主様から直接御支払貴院から御支払

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